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[데일리팜] (2014.4.7) 요양기관, 보험자 부당청구 '방문확인' 거부 가능

돌봄희망터 2014-04-10 11:44:16 조회수 3,113
"방문확인 시 확인과정 녹음·녹화"

  건강보험공단이 요양기관의 부당청구 여부를 조사하기 위해 방문확인에 나선 경우 확인과정을 녹음하거나 녹화할 수 있게 됐다. 단, 녹음 등의 범위는 방문확인자와 요양기관 대표자가 협의해 정할 수 있는 데, 이 부분도 사전에 설명해야 한다.  또 건강보험공단은 방문확인 종료 후 해당 요양기관에게 만족도 등을 묻는 설문조사도 실시한다. 
  건강보험공단은 이 같이 '요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)'을 개정해 지난달부터 시행에 들어갔다.
방문확인은 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관의 요양급여비용에 대한 확인이 필요한 경우 건강보험공단이 해당 기관을 방문해 사실관계와 적법여부 등을 확인하는 업무를 말한다.

 (중략)

 ◆요양급여비용 부당여부 사전확인=대상기간은 5개 유형으로 선정한다.

  요양기관 관련자 등에 의한 신고된 기관, 민원제보 기관, 급여사후관리에 의해 부당청구 사실이 확인되거나 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관, 언론보도 등 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관, 기타 국회나 감사원, 복지부 등에서 확인된 기관이 그것이다.  요양기관 관련 종사자나 민원제보 기관을 대상으로 선정하기 위해서는 구체적인 사실과 근거가 제시돼 부당청구 개연성이 높다고 판단돼야 한다. 또 급여사후관리에 의해 추출된 기관은 지역본부 '급여사후 대상기관 선정심의위원회'를 거쳐 선정한다.

 (중략)
 
 ◆요양기관 방문확인=방문확인 대상기관은 4가지 유형 내에서 선정된다. 요양기관 제출 자료만으로 사실관계 확인이 곤란하거나 제출자료가 사실과 다른 것으로 판단되는 경우, 인력확인 등 서류상으로는 사실관계 확인이 어려운 경우, 요양기관이 원하는 경우 등이 해당된다.


  (중략)
 
  방문확인자는 요양기관 방문확인을 방해하지 않는 범위 안에서 확인과정을 녹음 또는 녹화할 수 있다. 이 경우 녹음 등의 범위는 요양기관 대표자와 협의해 정할 수 있다는 점을 사전 설명해야 한다.
  건강보험공단은 또 방문확인 종료 후 만족도 등을 묻는 설문조사를 실시해 업무개선에 적극 반영한다.

 ◆요양기관 방문확인 사후관리=방문확인팀은 확인결과를 지역본부장에게 보고한다. 이어 지역본부장은 부당금액 확인 후 현지조사 의뢰 또는 자체환수 여부를 복지부 지침과 내부 지침에 의해 결정한다. 자체환수의 경우 요양급여비용 환수예정통보서를 발송한 뒤, 불복하지 않으면 환수결정 통보한다. 타 법령 위반 사항에 대해서는 복지부와 해당 지자체에도 알린다. 또 현지조사 의뢰기준에 부합하면 총괄표, 의뢰서, 수진자별 세부 부당확인 내역, 기타 증빙자료를 첨부해 현지조사 의뢰한다.