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심사평가원, ‘14년 2/4분기 요양급여비용 심사사례 공개
외과 및 안과분야 5개 유형 15사례 공개
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 심사의 투명성 제고를 위해 올해 4월부터 분기별 요양급여비용 심사사례 공개를 시작으로 내과분야 3개 유형 9사례 공개에 이어 ‘2/4분기 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례’를 7월 2일 홈페이지를 통해 공개하였다.
심사사례는 심사과정에서 전문적인 의?약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 결정되는 경우로 환자 특성(상병, 환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례이다.
주요 공개대상은 심사기준 해석 및 의?약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개하였다.
이번에 공개한 세부 심사사례는 외과분야 4개 유형(▲두부 MRI ▲관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 ▲액티라제주 ▲이학요법료) 및 안과분야 1개 유형(▲루센티스주) 등 총 15사례(인정 5사례, 불인정 10사례)이며, 특히 진료비 증가가 우려되는 외과분야의 이학요법료 중 전문재활치료 부문의 사례 공개는 요양기관의 올바른 진료행태 개선을 유도할 것으로 기대된다.
아울러 강지선 심사1실장은 “앞으로도 다양한 진료분야별 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높이는 등 심사의 신뢰도 및 투명성 제고를 위해 지속적으로 확대해 나가도록 노력할 것“이라고 밝혔다.
공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.
< 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례 >
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유형 |
안건 내용 | |
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외과
분야 |
두경부 MRI
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수면제 복용 후 drowsy mental로 내원하여 촬영한 뇌 MRI(확산) 인정여부 |
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머리가 멍해지고 쓰러질 것 같아 내원하여 실시한 뇌 MRI(확산) 인정여부 | ||
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1주일 전부터 복시, 시력장애로 내원하여 실시한 뇌MRA 등 인정여부 | ||
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관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 |
수술(건 및 인대 복잡 성형술) 참조 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 인정여부 | |
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수술(건 및 인대 간단 성형술) 참조 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 인정여부 | ||
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무릎안의 이물제거에 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 인정여부 | ||
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액티라제주
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과거 병력 참조 액티라제주(Alteplase) 인정여부 | |
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뇌졸중에 투여된 액티라제주(Alteplase) 인정여부 | ||
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고혈압에 투여된 액티라제주(Alteplase) 인정여부 | ||
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이학요법료 |
벨마비 상병에 시행한 사113 전기자극치료 인정여부 | |
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말총증후군 상병에 시행한 사122 중추신경계발달재활치료 인정여부 | ||
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뇌손상 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료의 인정여부 | ||
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안과
분야 |
루센티스주 |
특발성 맥락막 신생혈관 환자에게 투여한 루센티스주사제 1차 인정여부 |
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3차 투여 이후 형태학적 호전 소견 없이 투여된 루센티스주사제 4차 투여 인정여부 | ||
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3차 투여 이후 시기능 호전 등으로 투여된 루센티스주사제 4차 투여 인정여부 | ||
