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지고 또 지고…표류하는 요양병원 적정성평가 가감지급제
법원, 요양병원 2곳 별도보상 제외 심평원에 처분 취소하라 판결
요양병원들이 건강보험심사평가원을 상대로 적정성평가 표본조사 방식에 문제가 있다며 제기한 행정소송에서 다시 한 번 웃었다.
법원이 적정성평가의 자료 수집과 평가방식으로 산정한 요양병원별 평가점수가 개별 병원들의 구조부문 실태를 제대로 반영하지 못하고 있다고 판단했기 때문이다.
특히 심평원은 지난해에 이어 요양병원들이 적정성평가 조사방식에 문제가 있다며 처분 취소를 요구한 행정소송에서 대부분 패하면서, 향후 심평원의 적정성평가 조사방식에도 적정성 시비가 일 것으로 보인다.
서울행정법원 제12부는 최근 요양병원을 운영하는 A의료재단과 B의료재단이 심평원을 상대로 제기한 환류대상 통보처분 취소청구 소송에서 심평원에 처분 취소를 주문했다.
심평원은 지난 2012년 1월부터 3월까지 이들 요양병원을 대상으로 진료부문과 구조부문에 대해 적정성평가를 실시했다.
진료부문은 요양병원들이 제출한 진료비 청구자료와 환자평가에 근거해 조사했고, 구조부문은 전체 요양병원 937곳 중 70곳을 무작위 선정해 현장방문 및 직접 조사를 실시하되 나머지 요양병원들에는 스스로 작성한 웹조사표를 제출하게 해 각 기관별 종합점수를 도출했다.
A·B요양병원은 스스로 웹조사표를 작성해 제출했고, 심평원은 2013년 2월 두 병원이 종합점수에서 하위 20%에 속한다며 같은 해 2분기에 의사인력과 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 별도보상에서 제외한다는 환류대상 통보를 했다.
이에 두 병원은 심평원이 처분 전에 의견을 제출할 수 있는 시간을 주지 않았고, 적정성평가 조사방식에도 문제가 있다고 항변했다.
심평원이 평가대상 요양병원 중 일부는 병원 스스로 작성한 웹조사표를 근거로 평가하고, 일부는 현장방문 조사를 해 자료수집과 평가방식에 공정성과 신빙성이 결여됐다는 것이다.
재판부는 심평원이 각 요양병원들에 환류대상 통보를 하기 전 의견 제출을 요구하는 등 절차상 문제는 없었다고 판단하면서도, 적정성평가의 조사방식에 문제를 제기한 요양병원들의 주장은 받아들였다.
재판부는 “심평원은 개별 요양기관들의 구조부문 실태를 개연성 있게 반영할 수 있는 자료수집과 평가방식을 통해 요양병원들의 평가점수를 산정해야 한다. 그러나 심평원이 행한 자료수집과 평가방식은 개별 요양병원들의 구조부문 실태를 개연성 있게 반영하지 못하며 국민건강보헙법의 입법목적과 적정성평가 별도보상 제외제도 취지에 부합하지 않는다”고 판시했다.
또한 현지조사와 자발적으로 작성한 웹조사표 제출로 산출된 점수를 함께 평가하는 방식에 대해 신뢰성을 담보할 수 없다고 판단했다.
재판부는 “실제로 시설과 장비, 인력 등을 비교적 제대로 갖추고 있어 하위 20%에 해당하지 않는 요양병원이라도 다른 요양병원들이 웹조사표를 허위로 작성해 별도 보상에서 제외되는 불합리한 경우가 발생할 수 있다”며 “개별 요양병원들은 이러한 불이익을 피하기 위해서라도 허위로 웹조사표를 작성해 제출하려는 유혹을 받을 수 있다”고 판결했다.
이어 “전체 요양병원 평가점수를 산정할 때 각 기관별로 평가의 기초자료를 달리하는 데서 오는 평가점수의 부정확성을 제거하지 않으면, 적정성평가 제도 자체에 대한 불신을 초래할 수 있다”며 “심평원이 웹조사표를 전수조사하고 오류사항을 수정할 기회를 부여하긴 하지만 이는 기초자료가 다른 문제를 근본적으로 해결하기 어렵다”고 덧붙였다.
